CASOS CLÍNICOS DE ENDODONCIA
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CASOS CLÍNICOS DE ENDODONCIA
Nomenclatura SOAP
La nomenclatura SOAP es un método estandarizado para registrar la información clínica de un paciente en el expediente odontológico y médico. Su nombre proviene de las iniciales en inglés Subjective, Objective, Assessment y Plan (Subjetivo, Objetivo, Evaluación y Plan).
¿Por qué es importante en Odontología?
- Facilita la organización de la información clínica.
- Mejora la comunicación entre profesionales de la salud.
- Sirve como respaldo legal de la atención brindada.
- Permite dar seguimiento adecuado al tratamiento del paciente.
Estructura SOAP
S = Subjective (Subjetivo)
Corresponde a toda la información que el paciente refiere durante la consulta.
Incluye:
- Motivo de consulta.
- Síntomas actuales.
- Historia de la enfermedad actual.
- Antecedentes médicos relevantes.
- Información proporcionada por el paciente.
Ejemplo:
"Paciente masculino de 25 años refiere dolor intenso en el órgano dentario 36 desde hace tres días, que aumenta al consumir bebidas frías."
O = Objective (Objetivo)
Son los hallazgos clínicos observados por el odontólogo mediante la exploración física y estudios complementarios.
Incluye:
- Exploración intraoral y extraoral.
- Signos clínicos observables.
- Resultados radiográficos.
- Pruebas diagnósticas.
Ejemplo:
Presencia de caries profunda en OD 36. Dolor a la percusión vertical. Radiográficamente se observa lesión cariosa cercana a la cámara pulpar.
A = Assessment (Evaluación o Análisis)
Es la interpretación profesional de la información subjetiva y objetiva para establecer un diagnóstico.
Incluye:
- Diagnóstico presuntivo.
- Diagnóstico definitivo.
- Diagnósticos diferenciales.
Ejemplo:
Diagnóstico: Pulpitis irreversible sintomática en OD 36.
P = Plan (Plan de tratamiento)
Describe las acciones que se realizarán para resolver el problema identificado.
Incluye:
- Tratamiento propuesto.
- Medicamentos prescritos.
- Estudios complementarios.
- Indicaciones al paciente.
- Citas de seguimiento.
Ejemplo:
Se programa tratamiento de conductos en OD 36. Se indican analgésicos en caso de dolor y control clínico en una semana.
Ejemplo completo de nota SOAP en Odontología
S (Subjetivo):
Paciente femenina de 32 años refiere dolor espontáneo en OD 11 desde hace una semana, agravado por estímulos térmicos.
O (Objetivo):
Se observa restauración extensa en OD 11. Prueba de vitalidad positiva con respuesta prolongada. Radiográficamente no se observan alteraciones periapicales.
A (Evaluación):
Pulpitis irreversible sintomática en OD 11.
P (Plan):
Explicar diagnóstico al paciente. Iniciar tratamiento endodóntico. Programar cita para apertura cameral y control posterior.
Esquema para recordar fácilmente
| Letra | Significado | Pregunta clave |
|---|---|---|
| S | Subjetivo | ¿Qué dice el paciente? |
| O | Objetivo | ¿Qué observa el odontólogo? |
| A | Evaluación | ¿Cuál es el diagnóstico? |
| P | Plan | ¿Qué se va a hacer? |
Para estudiantes de la Licenciatura en Cirujano Dentista, la nota SOAP es una herramienta fundamental durante las prácticas clínicas porque ayuda a desarrollar el razonamiento diagnóstico y a documentar correctamente la atención odontológica conforme a criterios clínicos y legales.
CASO CLÍNICO 1
Subjetivo.
Paciente masculino de 73 años de edad manifiesta presentar dolor al ingerir bedidas frías en la zona molar inferior derecha. No presenta dolor a la masticación.
Objetivo.
Inspección bucal.
Desgaste oclusal, caries y fisura en surco vestibular central del órgano dentario 4.6, los tejidos blandos muestran una recesión gingival, de color normal.
Pruebas térmicas.
Respuesta prolongada a la prueba térmica en O.D. (órgano dental) 4.6. Diente testigo del lado opuesto responde de manera fugaz a la prueba térmica con tetrafluoretano.
Pruebas mecánicas.
Se realizaron las pruebas mecánicas percusión vertical y horizontal así como la palpación intra y extraoral. la respuesta a la prueba de percusión vertical y horizontal fue negativa al igual que las pruebas de palpación.
Imagenología.
La radiografía dentoalveolar muestra el desgaste de la la cara oclusal por bruxismo del O.D. 4.6, también se observa la cámara pulpar estrecha por formación de dentina reparativa. Los consuctos de ambas raíces son curvos, probablemente presenta 3 conductos. El hueso alveolar muestra reabsorción hacia la zona distal y hay sarro adherido a la estructura dentaria. La lámina dura se muestra intacta.
Análisis de signos y síntomas.
El diagnóstico pulpar y perirradicular en este caso es pulpitis irreversible sintomática y periodonto dentro de los límites normales (DLN).
Plan de tratamiento.
Se realizó biopulpectomía del O.D. 4.6 mediante instrumentación rotatoria y obturación con la técnica de condensación vertical fría.
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